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嘉善縣人民政府令第41號

發布日期:2016-11-17 10:55:16 瀏覽次數: 字體:[ ]

嘉善縣政府令

41 

《嘉善縣職工基本醫療保險辦法》已經十五屆縣政府第43次常務會議審議通過,現予公布,自201711日起施行。

縣長:祁海龍

 

二○一六年十一月二日

 

嘉善縣職工基本醫療保險辦法

 

第一章 總  則

 

第一條  為健全和完善職工基本醫療保險制度,維護參保職工合法權益,促進社會和諧發展,根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、省、市醫療保障體系建設的有關規定,結合我縣實際,制定本辦法。

第二條  本辦法適用于嘉善縣行政區域內各類企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工。

本辦法所稱的職工,包括在職職工、退休(含退職)人員和自謀職業參保人員、失業人員(領取失業保險金期間)等其他參保人員。

自謀職業參保人員在參加職工基本養老保險的前提下,可參加職工基本醫療保險。

第三條 建立職工基本醫療保險制度的原則是:

(一)法定原則。所有用人單位及其職工應當依法參加職工基本醫療保險,并實行屬地管理;

(二)保基本原則。職工基本醫療保險的籌資和保障水平應當與當地經濟和社會發展水平相適應,滿足參保職工基本醫療需求

(三)權利義務對等原則。職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同負擔,待遇水平和繳費相對應;

(四)公平性原則。逐步歸并職工基本醫療保險類型,推進職工基本醫療保險待遇的統一;

(五)可持續原則。職工基本醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有結余。

第四條 建立健全包括大病醫療保險在內的補充醫療保險制度,鼓勵發展與基本醫療保險相銜接的商業健康保險,滿足參保人員多層次的醫療保障需求。

第五條 縣人力社保部門主管全縣職工基本醫療保險工作;財政、地稅、發改(物價)、衛生計生、市場監管、民政、審計、人民銀行等有關部門按照各自職責,共同做好本辦法的實施工作。

第六條 縣地方稅務部門負責職工基本醫療保險費的征收工作。

第七條 縣社會保障管理中心負責職工基本醫療保險的參保登記、權益記錄、待遇支付、審核稽核、咨詢等日常服務和對定點醫療機構、定點零售藥店(簡稱定點醫藥機構,下同)的協議管理及業務指導等經辦工作。

 

第二章  職工基本醫療保險的征繳和管理

 

第八條 用人單位應當自用工之日起30日內,為其職工申請和辦理職工基本醫療保險參保登記并申報繳納職工基本醫療保險費。新設立的用人單位、基本醫療保險登記事項發生變更或依法終止的用人單位,應當在設立之日或有關情形發生之日起30日內辦理職工基本醫療保險登記、變更或注銷登記手續。

第九條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人按規定比例按月共同繳納,分別納入職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶。

(一)用人單位按照單位上月職工人數、實際發生的工資總額和規定的征繳比例計算繳納職工基本醫療保險費。職工個人以上年度本人月平均工資為繳費基數,按規定的比例計算繳納。

自謀職業者繳費基數按我縣企業職工社會保險最低繳費基數確定。

機關事業單位繳費基數由縣人力社保部門會同財政部門另行發文確定。

(二)職工基本醫療保險分為 “職工基本醫療保險一”和“職工基本醫療保險二”兩種類型。

職工基本醫療保險一的繳費比例為6%,單位按繳費基數的4.5%,職工個人按繳費基數的1.5%繳納。

職工基本醫療保險二的繳費比例為9%,單位按繳費基數的7 %,職工個人按繳費基數的2%繳納。

(三)取消原按繳費基數的5.5%繳納統籌基金的醫療保險繳費。單位或自謀職業者可在2016年12月25日前選擇參加“職工基本醫療保險一”或“職工基本醫療保險二”,不作選擇的自動并入職工基本醫療保險一。

第十條 用人單位繳納的醫療保險費按照財政、稅務部門規定的渠道列支。職工個人繳納的醫療保險費由用人單位代扣代繳。

按規定參加本統籌地職工基本養老保險的自謀職業人員,按本辦法第九條規定參加職工基本醫療保險的,以用人單位和職工個人繳費比例之和繳納職工基本醫療保險費。

第十一條 領取失業保險金期間的失業人員按規定參加職工基本醫療保險二,其應繳納的醫療保險費由失業基金支出。

第十二條 職工基本醫療保險實行當月繳費,次月享受。用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的,自繳費的次月起享受職工基本醫療保險待遇;中斷繳費的,自中斷次月起,停止享受職工基本醫療保險待遇。

職工基本醫療保險連續繳費中斷后3個月內參保的,自繳費次月起,享受職工基本醫療保險待遇;連續中斷達3個月及以上的,視為中斷參保,在接續參保后須連續繳費滿3個月(以下簡稱等待期)后,方可享受職工基本醫療保險待遇

退休人員應自發放職工基本養老保險待遇后2個月內辦理職工基本醫療保險銜接手續,并按規定享受職工基本醫療保險待遇;超過2個月的,自繳費次月起享受相關待遇。

第十三條  用人單位及其職工欠繳職工基本醫療保險費的,自欠繳次月起暫停相應參保人員的職工基本醫療保險待遇;暫停期間參保人員所發生的醫療費用職工基本醫療保險基金不予支付。

用人單位及其職工在足額補足欠繳的職工基本醫療保險費后,可補記醫保繳費年限,并繼續享受職工基本醫療保險待遇,暫停期間發生的醫療費用,職工基本醫療保險基金按規定支付。

第十四條  用人單位及其職工參保繳納職工基本醫療保險費后按規定建立職工基本醫療保險繳費年限(簡稱醫保繳費年限,下同)。在我縣職工基本醫療保險政策實施前(2002年10月前)的職工基本養老保險繳費(含視作繳費)年限視同醫保繳費年限;2002年10月起,醫保繳費年限按實際繳費年限累計計算。醫保繳費年限按月累計。

第十五條 職工到達法定退休年齡并辦理退休手續時,須同時符合下列條件方可參加職工基本醫療保險,不再繳納醫療保險費(簡稱退休免繳人員,下同):

1.到達領取職工基本養老金時醫保繳費年限男職工須滿25周年、女職工須滿20周年;

2.從我縣職工基本醫療保險政策實施后(2002年10月)參加職工基本醫療保險至退休期間,須連續參保并繳費(含原大病醫療保險和“低小保”醫療保險)。

醫保繳費年限不足的,應按辦理時我縣企業職工社會保險最低繳費基數的6%一次性補繳,記入醫保繳費年限,不享受補繳期間職工基本醫療保險待遇,不補記個人賬戶。

第十六條  原在單位參加職工基本醫療保險二的企業職工,退休后在滿足本辦法第十五條規定的醫保繳費年限后,可繼續在原單位按職工基本醫療保險二參保繳費并享受相應待遇,個人不繳納醫療保險費。

第十七條  達到法定退休年齡后職工基本養老保險延繳的人員,在延繳期間可按月繳納職工基本醫療保險費,按規定享受相應的在職職工基本醫療保險待遇。

第十八條  服刑和服刑期滿人員的職工基本醫療保險按以下規定執行:

1.在職職工被判刑的:

(1)被判刑羈押期間,均按中斷繳費處理,不享受職工基本醫療保險待遇。

(2)刑滿釋放或假釋的可重新繳費,按中斷繳費人員有關規定處理。

(3)刑滿釋放或假釋已達到或超過法定退休年齡,其職工基本醫療保險繳費符合規定的,可按退休人員享受職工基本醫療保險待遇;職工基本醫療保險繳費不符合規定的,按規定補繳職工基本醫療保險費后可按退休人員享受職工基本醫療保險待遇。

(4)被判有期徒刑宣告緩刑的,在緩刑執行期間可繼續繳納職工基本醫療保險費,享受職工基本醫療保險待遇。

2.職工退休后被判刑的:

(1)被判刑羈押期間,不得享受職工基本醫療保險待遇。

(2)刑滿釋放或假釋后,可繼續享受職工基本醫療保險待遇。

(3)被判有期徒刑宣告緩刑的,在緩刑執行期間可繼續享受職工基本醫療保險待遇。

 

第三章 職工基本醫療保險個人賬戶及管理

 

第十九條 參加職工基本醫療保險一的職工(含退休免繳人員)按繳費基數的2%建立個人賬戶,按月劃入。退休免繳人員按企業職工社會保險最低繳費基數按比例劃入。

參加職工基本醫療保險二(含醫療躉繳人員,下同)的,按以下標準建立個人賬戶,按月劃入:

(1)在職職工 :40周歲以下按繳費基數的3%劃入;40-50周歲(不含)按繳費基數的4%劃入;50周歲及以上按繳費基數的4.5%劃入;

(2)退休人員:75周歲以下按企業職工社會保險最低繳費基數的4.5%劃入;75周歲及以上按企業職工社會保險最低繳費基數的5%劃入。

第二十條 個人賬戶分當年個人賬戶和歷年個人賬戶,轉入個人賬戶資金未區分當年資金和歷年資金的,全部劃入當年資金。當年個人賬戶主要用于支付符合職工基本醫療保險規定的門(急)診及購藥費用、住院、規定病種門診醫療費用中規定由個人負擔的部分和其他規定應由個人賬戶支出的費用;歷年個人賬戶資金可用于支付以下費用:

(一)    基本醫療保險按規定由個人承擔的自費、自負醫療費用;

(二)    使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用;

(三)    職工基本醫療保險參保人員配偶、子女、父母的醫療保障費用;

(四)    為參保人員本人、近親屬購買指定的個人賬戶商業健康保險。

第二十一條 個人賬戶由縣醫保經辦機構統一管理,按銀行活期存款利率每結算年度計息一次,產生的利息劃入其個人賬戶的歷年資金。個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可轉移接續和依法繼承。退休后不再參加職工基本醫療保險的人員,經本人申請后可辦理個人賬戶結余資金一次性領取手續。

 

第四章 職工基本醫療保險待遇

 

第二十二條 參加職工基本醫療保險一的,在一個結算年度內發生的普通門(急)診和住院醫療費用,按以下規定支付。

(一)參保人員在定點醫藥機構發生的符合職工基本醫療保險規定支付范圍的普通門(急)診可報醫療費用,在門診起付標準以上至門診最高支付限額以下部分由統籌基金按40%的比例支付。

門診起付標準在職職工為800元、退休人員為500元;門診最高支付限額為4000元(含),超過最高支付限額以上部分由個人承擔。

(二)參保人員在定點醫藥機構發生的符合職工基本醫療保險規定支付范圍的住院可報醫療費用,在起付標準以上至最高支付限額20萬元以下部分,由統籌基金按以下比例支付:一級及以下醫療機構為90%;二級醫療機構為85%;三級醫療機構為80%。

參保人員在定點醫藥機構發生的符合職工基本醫療保險規定支付范圍住院可報醫療費用,按照不同醫療機構級別設置統籌基金住院起付標準:一級及以下醫療機構500元,二級醫療機構800元,三級醫療機構1000元。

第二十三條 參加職工基本醫療保險二的,在一個結算年度內發生的普通門(急)診和住院醫療費用,按以下規定支付。

(一)參保人員在定點醫藥機構發生的符合職工基本醫療保險規定支付范圍的普通門(急)診可報醫療費用,在門診起付標準以上至門診最高支付限額以下部分由統籌基金按50%的比例支付。

門診起付標準在職職工為1200元、退休人員為1000元;門診最高支付限額為5000元(含),最高支付限額以上部分由個人承擔。

(二)參保人員在定點醫藥機構發生的符合職工基本醫療保險規定支付范圍的住院可報醫療費用,在起付標準以上至最高支付限額20萬元以下部分,統籌基金按以下比例支付:一級及以下醫療機構為90%;二級醫療機構為85%;三級醫療機構為80%。退休人員在上述支付比例的基礎上增加5個百分點。

參保人員在定點醫藥機構發生的符合職工基本醫療保險規定支付范圍住院可報醫療費用,按照不同醫療機構級別設置統籌基金住院起付標準:一級及以下醫療機構300元,二級醫療機構500元,三級醫療機構800元。

第二十四條  參保人員在縣域內實施國家基本藥物制度的社區衛生服務中心(站)發生的門(急)診可報醫療費用,在門診起付標準以上至門診最高支付限額以下部分由統籌基金按70%的比例支付。

第二十五條  住院起付標準按次計收。在一個結算年度內,住院起付標準最多按兩次計收,累計計算;住院期間發生轉院,7天內再次入院的,起付標準按高級別醫院標準計算。急診留院觀察后由該院直接收治住院的,該留觀費用經收治醫院核定符合規定的可并入住院醫療費用,起付標準按一次計算。急診留觀后未住院的,不作住院計算。

住院期間轉換職工基本醫療保險類型的,不重復設置起付線。至結算年度末,連續住院滿6個月的,必須結清該年度醫療費用。住院不滿6個月的跨年度醫療費用,按出院之日確定結算年度。

第二十六條  退休免繳人員門診享受職工基本醫療保險一待遇、住院享受職工基本醫療保險二待遇。 

第二十七條  參保人員在定點醫療機構同時享受職工基本醫療保險住院和長期護理保險待遇的,其符合規定的醫療費用納入住院費用總量管理,實行按床日付費方式限額結算,結算費用限額為150元/床日。低于等于限額標準的按實結算;高于標準的按限額標準結算,不符合收治標準及超限額標準以上的費用不予支付。

第二十八條  參保病人在住院期間受定點醫療機構藥品、設備配備等影響,需到其他定點醫院進行與本次住院疾病有關的檢查、治療的,經收治醫院核定符合規定的可并入住院醫療費用,起付標準按一次計算。所發生的費用出院后憑收治醫院證明、出院小結復印件、社會保障·市民卡(或醫保IC卡)、身份證和本次診治的門診發票原件等到縣醫保經辦機構按就診醫院住院待遇標準報銷。

第二十九條 參保人員不得同時享受本縣職工基本醫療保險待遇和城鄉居民基本醫療保險待遇,也不得同時享受本統籌地區和其他統籌地區的社會醫療保險(包括職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險)待遇。

參保人員在參加城鄉居民基本醫療保險后,又參加并繳納職工基本醫療保險的,待遇享受以職工基本醫療保險待遇為準。在職工基本醫療保險待遇等待期內,待遇享受以城鄉居民基本醫療保險為準。

參保人員在職工基本醫療保險中斷(終止)后又參加城鄉居民基本醫療保險的,住院時按月結轉醫療待遇,不重復設置起付線。

第三十條 職工基本醫療保險規定病種,包括惡性腫瘤放(化)療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病、重度精神病、肺結核病輔助治療(國家免費抗結核病藥物治療除外)、艾滋病機會性感染(國家規定的免費抗病毒治療除外)等9種病種,其在門診發生的符合職工基本醫療保險規定病種支付范圍的針對性治療費用(包括中草藥治療),可視作住院醫療費用(不計起付標準),由統籌基金按三級醫療機構支付比例支付。

惡性腫瘤患者因身體等原因不宜接受放(化)療的,其在門診發生的符合職工基本醫療保險規定病種支付范圍的針對性治療費用(包括中草藥治療)可按規定病種待遇享受,但最長不超過5年。5年后因疾病復發或轉移需繼續治療的應重新辦理備案手續。

重度精神病是指:需長期依賴藥物治療的腦器質性精神病(含老年性癡呆、血管性癡呆等)、精神分裂癥、偏執性精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙(抑郁發作或躁狂發作或混合發作)、難治性強迫癥等6種病癥。

第三十一條  參保人員有下列情況之一的,可申請建立家庭病床:

(一)因疾病引起癱瘓或喪失生活自理能力患者;

(二)惡性腫瘤晚期,行為困難需要支持治療和減輕痛苦患者;

(三)臨終關懷病人。

家庭病床起付標準為每月80元;最高支付限額為每月2000元(建床時段內可統籌使用);對符合職工基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用,在起付標準以上至最高支付限額以下部分,由統籌基金支付70%。

第三十二條 完善職工大病保險制度。參加職工基本醫療保險的同時必須參加職工大病保險,職工大病保險可由醫保經辦機構委托商業保險機構承辦。

(一)職工大病保險費按每人(含退休)每月6元的標準籌集,其中財政資助2元,單位和個人各繳納2元,與職工基本醫療保險費同時繳納,自謀職業人員的單位繳納部分由個人承擔,退休免繳人員單位繳納部分由統籌基金按月劃轉。個人繳納部分由社保中心從當月劃入參保人員個人賬戶資金中代扣代繳。

(二)在一個醫保結算年度內,參保人員在定點醫療機構發生的符合職工基本醫療保險規定支付范圍的可報住院(含規定病種門診)醫療費用,超過住院最高支付限額以上部分,由職工大病保險補助85%,上不封頂。

(三)在一個醫保結算年度內,參保人員在定點醫療機構發生的符合職工基本醫療保險規定支付范圍的可報住院(含規定病種門診)醫療費用,按職工基本醫療保險報銷(含各類補助)后,個人自負部分累計超過1.5萬元以上部分,按上不封頂的累進比例進行補助。具體補助辦法為: 1.5萬元以上至5萬元部分按55%比例補助,5萬元以上部分按70%比例補助。

 

第五章 職工基本醫療保險服務管理

 

第三十三條 職工基本醫療保險實行定點醫藥機構協議管理制度。具體管理辦法另行制定。

第三十四條 參保人員可按規定在本縣范圍內的定點醫藥機構刷卡就醫、購藥。參保人員憑本人社會保障·市民卡(或醫保IC卡)就診,其發生的應當由參保人員個人負擔(包括自費、自負)的醫療費用,由參保人員直接向定點醫藥機構支付;應當由基金支付的,由定點醫藥機構按照協議與醫保經辦機構按月結算。

因轉院、信息系統故障等原因而未能刷卡結算的(定點零售藥店除外),參保人員應在現金墊付相應醫療費用后,于次年3月31日前,憑社會保障·市民卡或醫保IC卡)、病歷卡原件及復印件、出院小結原件及復印件、醫療費原始發票、費用匯總清單、身份證原件、雙向轉診單、就診醫療機構職工醫保定點及等級證明等相關材料到醫保經辦機構辦理醫療費用結算。逾期未辦理的,職工基本醫療保險基金不予支付。

第三十五條 參保人員因病情需要轉外就醫,應按分級診療的有關規定到縣級醫院辦理轉診備案手續。轉往嘉善縣外嘉興市內的醫保定點醫藥機構的,享受本縣就醫報銷待遇;轉往嘉興市外的我縣職工基本醫療保險定點醫療機構的,其符合我縣職工基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用,先由個人自費5%后,再按有關規定結報;轉往浙江省、上海市的非我縣職工基本醫療保險定點醫療機構的,應為當地職工基本醫療保險定點的三級乙等及以上級別的醫療機構,先由個人自費10%后,再按有關規定結報;轉往浙江省、上海市以外的非我縣職工基本醫療保險定點醫療機構的,應為當地職工基本醫療保險定點的三級甲等醫療機構,先由個人自費20%后,再按有關規定結報。

參保人員未按規定辦理轉診備案手續或在嘉興市外其他職工基本醫療保險定點醫療機構診治的,其發生的符合職工基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用,先由個人自費30%后,再按職工基本醫療保險規定的三級醫療機構報銷規定結算。

第三十六條 嘉興市外轉院定點醫療機構

浙江省人民醫院、浙江省腫瘤醫院、浙江省中醫院、浙江大學醫學院附屬第一醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院、浙江醫院、浙江省立同德醫院、杭州市第六人民醫院、杭州市第七人民醫院、杭州市武警醫院、杭州艾克中醫腫瘤門診部、杭州愛德醫院、浙江中醫藥大學附屬第三醫院、第二軍醫大學附屬第一醫院、上海交通大學附屬第六醫院、上海交通大學醫學院附屬新華醫院、上海遠大心胸醫院。

第三十七條  退休后戶口已遷至外地的參保人員,可向縣醫保經辦機構申請辦理異地安置手續,在戶籍所在地職工醫保定點醫療機構中選擇三家作為就醫醫院,享受本縣就醫報銷待遇。已辦理異地安置備案手續的,十二個月后方可變更。

第三十八條  退休后隨直系親屬長期居住外地(戶口未遷至外地)的參保人員,可向縣醫保經辦機構申請辦理長期居住外地手續,在居住地醫保定點醫療機構中選擇三家作為就醫醫院,發生的醫療費用按第三十五條第一款有關規定報銷。已辦理長期居住備案手續的,十二個月后方可變更。

第三十九條 職工基本醫療保險醫療服務項目和用藥范圍按《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》、《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省醫療服務價格手冊》以及國家、省、市有關規定執行。參保人員在統籌地區以外的醫療機構就醫的,藥品使用范圍以《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》為準;在上海市的醫療機構就醫的,若確屬上海職工基本醫療保險用藥范圍,并由參保人員提供治療地醫療保險經辦機構有效證明的,可列入職工基本醫療保險支付范圍,按乙類藥品處理;診療項目、服務設施及標準按我縣規定執行。

第四十條 職工基本醫療保險參保人員同時購買商業保險及本辦法第二十九條規定以外的其他醫療保險的,原則上先到我縣職工基本醫療保險結報。若確已由商業保險公司或其他統籌地區醫療保險賠付的,則醫保支付與已補償金額之和不得超過醫療費用總額(不包括伙食費、陪客費、空調費、護工費等非醫療費用)。結報時,須提供第三十四條規定的相關資料及其他保險的賠付憑證。

第四十一條 參保人員患規定病種需門診針對性治療的,可按規定向縣醫保經辦機構申請,經審核同意后,納入規定病種結算范圍。

重度精神病的確定,應由我縣職工醫保定點的精神疾病專科醫院組織相關專家提出診斷結論(縣外精神疾病專科醫院提出的診斷結論需經復核),由縣醫保經辦機構審核。

第四十二條  參保人員符合辦理家庭病床條件的,經本人申請,收治醫療機構初審,報縣醫保經辦機構審核備案后,納入家庭病床結算范圍,逢醫保結算年度,應結算一次。家庭病床建床時間最長不超過一年。

第四十三條  定點醫藥機構應嚴格執行《浙江省醫療服務價格手冊》、《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》的有關規定,對參保人員就醫用藥選擇安全有效、價格合理的藥品和醫療服務項目;確需提供職工基本醫療保險規定支付范圍以外的服務,應事先征得參保人員或其直系親屬同意。

定點醫藥機構應按國家、省有關處方管理規定掌握中西藥處方量,門診(購藥)處方量:急性疾病3天,一般疾病7天,慢性疾病不超過15天(高血壓、糖尿病、精神病、惡性腫瘤針對性治療藥品可放寬至30天);出院帶藥(口服藥)最長不超過15天;中草藥7帖,規定病種門診針對性中草藥治療不超過14帖。參保人員因特殊原因需轉縣外治療的,可放寬至30天量。

第四十四條 下列醫療費用不納入職工基本醫療保險基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的;

(五)因故意犯罪造成自身傷害發生的;

(六)美容、整形等非基本醫療需要發生的;

(七)非職工基本醫療保險定點醫藥機構發生的;

(八)其他法律、法規規定不予支付的。

 

第六章 職工基本醫療保險監督管理

 

第四十五條 職工基本醫療保險基金堅持收支平衡的原則,實行收支兩條線管理,執行社會保險基金預決算制度和財務會計管理制度。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金,也不得用于平衡財政預算。

第四十六條 縣人力社保行政部門應會同有關部門積極推進基本醫療保險結算制度改革,實施總額控制下的多種結算方式,有效控制醫療費用過快增長,減輕參保人員負擔。

第四十七條  定點醫藥機構違反與縣醫保經辦機構所簽協議的,依照有關約定追究其違約責任。

第四十八條  縣醫保經辦機構、定點醫藥機構和參保人員違反職工基本醫療保險規定并造成基金損失的,按《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規規定處理。

第四十九條 定點醫療機構應當加強內部管理,嚴格按照醫療衛生和職工基本醫療保險的規定為參保人員提供醫療服務,嚴格遵循出入院(轉院)標準,按因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,保證參保人員的基本醫療需求;定點零售藥店應當按照藥品監督和職工基本醫療保險有關規定為參保人員提供藥品銷售服務。

第五十條  社會保障·市民卡(或醫保IC卡)不得冒用、出借和偽造。參保人員憑社會保障·市民卡(或醫保IC卡)就醫、購藥時,定點醫藥機構應當予以核驗。

第五十一條 縣醫保經辦機構應當對參保人員發生的醫療費用進行實時監控。對參保人員有異常就診或購藥的,在調查處理期間,縣醫保經辦機構可以改變其結算方式。

第五十二條 用人單位、定點醫療機構、定點零售藥店和醫保經辦機構要積極協助政府行政部門做好職工基本醫療保險工作,對成績顯著的定點醫藥機構,由縣人力社保部門會同財政、發改(物價)、衛計、市場管理等部門按年度進行獎勵,其費用由縣財政解決。

 

第七章 附  則

 

第五十三條 本規定所稱自費費用是指不列入職工基本醫療保險規定支付范圍、需由參保人員個人承擔的醫療費用及其他費用。

自負費用是指列入職工基本醫療保險規定支付范圍,按規定應由參保人員自己負擔的起付標準、門診最高支付限額以上部分、按比例報銷后個人負擔部分和乙類藥品個人負擔部分。

可報費用是指除自費、乙類藥品個人負擔部分、轉縣外先行自費以外的醫療費用(含起付線)。

最高支付限額是指列入職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的可報醫療費用最高額度。

職工醫保結算年度為自然年度。

第五十四條  縣人力社保部門、財政部門應根據國家、省、市有關規定制定和完善職工基本醫療保險政策體系,對籌資標準和待遇水平適時提出調整方案,報本級政府批準后執行。

第五十五條  機關、事業單位及社會團體按照職工基本醫療保險二參保。企業及自謀職業者可按本辦法第九條規定,選擇一種類型參保。用人單位及自謀職業者需轉換參保類型的,須在每年12月1日至25日向社保經辦機構提出申請,次年1月1日起享受相應待遇。

第五十六條  享受公務員醫療補助人員在定點醫藥機構發生符合職工基本醫療保險規定支付范圍的普通門(急)診醫療費用,由公務員醫療補助基金按規定比例支付;規定病種門診費用按普通門(急)診費用報銷比例由公務員醫療補助基金支付。

第五十七條  本辦法相應的配套辦法,由縣人力社保部門會同相關部門另行制定。

第五十八條 本辦法自2017年1月1日起施行。原《嘉善縣城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(嘉善縣人民政府第8號令2002年、《嘉善縣人民政府辦公室關于完善職工基本醫療保險轉院就醫管理辦法的通知》(善政辦發〔2012〕181號)同時廢止。我縣原有關職工醫保政策與本辦法不一致的,以本辦法為準。

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主辦: 嘉善縣人民政府 承辦: 嘉善縣人民政府辦公室
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